כאשר אדם נקלע לתאונת דרכים קשה, ההשלכות עשויות להישאר עמו זמן רב לאחר סיום הטיפול הרפואי הראשוני. אחת התוצאות האפשריות היא הידרדרות במצב התפקודי עד כדי צורך בעזרה מתמשכת בביצוע פעולות יומיומיות. במקרים כאלה עולה השאלה: האם האדם נחשב "סיעודי"? ואם כן – אילו זכויות מגיעות לו?
במצבים כאלה, חשוב להיעזר באנשי מקצוע מתחום התביעות הסיעודיות. במקרים רבים, ניתן להסתייע בשירותיה של אביטל עזר – עורכת דין לענייני תביעות סיעוד לצורך בחינה והגשת תביעה מקצועית מול חברות הביטוח.
הקריטריונים לקביעת זכאות לסיעוד – מה בודקים?
ההגדרה של מצב סיעודי נקבעת לפי מספר פרמטרים רפואיים ותפקודיים. הקריטריון המרכזי, אשר עודכן בשנים האחרונות, מבוסס כיום על חוסר יכולת לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות בסיסיות יומיומיות (ADL): רחצה, הלבשה, ניידות, אכילה, שליטה בסוגרים וקימה/שכיבה. מדובר בהקלה משמעותית שנועדה להנגיש את הזכאות למבוטחים שמצבם התפקודי הורע, גם אם אינם עומדים בכל הספים הקודמים.
בנוסף, קיימת הבחנה עבור מטופלים עם ירידה קוגניטיבית משמעותית, כמו דמנציה או אלצהיימר, גם אם הם מסוגלים לבצע פעולות פיזיות. בכל מקרה, נדרשת הערכה רפואית ממוקדת לצורך אישוש הקביעה, תוך שימוש בכלים מוסדרים כמו מבחני תפקוד ודוחות רופא מטפל.
ההבדל בין סיעוד זמני לסיעוד קבוע
יש להבחין בין מצב סיעודי קבוע – מצב בו האדם יישאר ככל הנראה תלוי בעזרת הזולת למשך שארית חייו – לבין מצב סיעודי זמני, הנובע מהחלמה ממושכת מתאונה או פגיעה. ההבחנה משפיעה על גובה וגיוון התמיכה הכלכלית, ולעיתים גם על שאלת עצם הזכאות.
פוליסות סיעוד פרטיות רבות מתייחסות להגדרה זו באופן שונה, וחלקן אינן מכסות מצבים זמניים כלל. לכן, חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית בכל מקרה.
השלכות של תאונות דרכים על תפקוד יומיומי
תאונות דרכים עלולות להוביל לפגיעות גופניות חמורות כמו שברים, פגיעות עמוד שדרה, פגיעות מוח או פגיעה עצבית. כל אחת מהן עלולה להשפיע ישירות על היכולת של הנפגע לבצע פעולות בסיסיות באופן עצמאי.
לעיתים, אפילו פציעות שנראות "קלות" יחסית עלולות לגרום לפגיעה תפקודית ממושכת – בעיקר בגילאים מבוגרים. חשוב להבין שהשלכות אלו עשויות להצדיק הכרה במצב סיעודי, גם כאשר הפגיעה לא נראית חמורה מבחינה חיצונית.
התמודדות עם חברות הביטוח – אישור תביעה סיעודית לאחר תאונה
לאחר קביעת מצב סיעודי, השלב הבא הוא הגשת תביעה לחברת הביטוח. כאן מתחילה לרוב התמודדות מורכבת, הכוללת דרישה להוכחות רפואיות, מילוי טפסים מורכבים ולעיתים גם בדיקות חוזרות.
חברות הביטוח נוטות לבחון את המסמכים בקפדנות, ולעיתים לדחות תביעות בטענה של חוסר התאמה לתנאי הפוליסה. במקרים כאלו, חשיבותו של ייעוץ משפטי מקצועי היא מכרעת.
חוות דעת רפואיות בקביעת זכאות לסיעוד
חוות הדעת הרפואית היא הבסיס המרכזי להכרה במצב סיעודי. לעיתים תידרש חוות דעת מרופא שיקומי, גריאטר או נוירולוג, בהתאם לאופי הפגיעה.
בנוסף, דו"חות תפקודיים ממכוני הערכה, מטפלים סיעודיים או עובדים סוציאליים עשויים לתרום להשלמת התמונה ולהצגת מורכבות המצב בפני הגורמים המממנים.
מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי במקרים סיעודיים שמקורם בתאונה?
מומלץ לפנות לייעוץ משפטי בכל מקרה בו יש ספק בזכאות, או כאשר חברת הביטוח מערימה קשיים. עורך דין המתמחה בתחום יוכל להעריך את סיכויי התביעה, לגבש אסטרטגיה מתאימה וללוות את התהליך מתחילתו ועד סופו.
ליווי מקצועי יכול לעשות את ההבדל בין קבלת תגמולים מלאים לבין דחייה מיותרת של התביעה – במיוחד כאשר מדובר במצב רפואי מתמשך שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים.
